Form Pengajuan Keberatan

PERNYATAAN KEBERATAN ATAS  PERMOHONAN INFORMASI

A. PEMOHON PENGAJU KEBERATAN

Nomor Regisstrasi Keberatan                         : ..................................................................................

Nomor Pendaftaran Pemohon Informasi : ..................................................................................

Tujuan Penggunaan Informasi                         : ..................................................................................

Identitas Pemohon **

Nama                                                                             : ..................................................................................

Alamat                                                                           : ..................................................................................

                                                                                            ..................................................................................

Pekerjaan                                                                  : ..................................................................................

No telp                                                                        : ..................................................................................

Identitas kuasa pemohon **

Nama                                                                            : ..................................................................................

Alamat                                                            : .................................................................................

                                                                               ..................................................................................

No telp                                                            : ..................................................................................

 B. ALASAN PENGAJUAN KEBERATAN**

 

1. pemohonan informasi di tolak
2. Informasi berkala tidak disediakan
3. Permintaan informasi tidak ditanggapi
4. Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana yang diminta
5. Permintaan informasi tidak dipenuhi
6. Biaya yang di kenakan tidak wajar
7. Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang

 C. KASUS POSISI (Tambahan bila perlu)

 

 

 D. HARI/TANGGAL TANGGAPAN ATAS KEBERATAN AKAN DIBERIKAN (hari....) / (tanggal .......)***

 

Demikian keberatan ini saya sampaikan, atas perhatian dan tanggapannya saya ucapkan terima kasih

                                                                                                                   *****

                                                                            Mengetahu *****

                                                                          Petugas informasi                                pengaju keberatan

                                                                         (penerima keberatan)

 

 

 

                                                                          (.....................................)                     (.................................)

Keterangan

• Nomor registrasi pengajuan keberatan diisi berdasarkan buku registrasi pengajuan keberatan
• Identitas kuasa pemohon diisi jika ada kuasa pemohonnya dan melampirkan surat kuasa
• Sesuai dengan pasal 35 UU KIP, dipilih oleh pengaju keberatan sesuai dengan alasan yang di ajukan
• Diisi sesuai dengan ketentuan jangka waktu dan UU KIP
• Tanggal diisi dengan tnggal di terimanya pengajuan keberatan yaitu sejak keberatan dinyatakan lengkap sesuai dengan buku registrasi pengajuan keberatan
• Dalam hal keberatan diajukan secara langsung maka fomulir keberatan juga ditanda tangani oleh petugas yang menerima pengajuan keberatan.